_______________,男女_________,_____________年__________月__________日出生,___________________人(这里打上户籍所在地,就是身份证上面的地址),身份证号码：_________________,其在我辖区期间表现良好,无刑事犯罪记录证明。
特此证明。
__________市__________分局__________派出所
_____________年__________月__________日(加盖派出所公章)