________________,男女,________年________月________日出生,________________人(这里打上户籍所在地,就是身份证上面的地址),身份证号码：________________,其在我辖区期间表现良好,无刑事犯罪记录证明。
特此证明。
__________市__________分局__________派出所
________年________月________日(加盖派出所公章)